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Todos los derechos reservados. Este artículo ha sido citado por otros artículos en PMC. Resumen Aproximadamente 30 de los pacientes con cáncer rectal presentan una enfermedad metastásica. Muchos de estos pacientes presentan síntomas de sangrado u obstrucción. Varias opciones de tratamiento están disponibles para hacer frente a las diversas complicaciones que pueden afectar a estos pacientes. El stent endorrectal, la ablación con láser y la resección operatoria son algunas de las opciones disponibles para el paciente con una obstrucción maligna del intestino grueso. Una comprensión completa de las opciones de tratamiento asegurará que al paciente se le ofrezca la terapia más eficaz con la menor cantidad de morbilidad asociada. En esta revisión, describimos varias opciones para la paliación de los síntomas en pacientes con cáncer rectal metastásico. Además, discutimos brevemente el tratamiento para pacientes asintomáticos con enfermedad metastásica. Palabras clave: Tratamiento paliativo, Cáncer rectal, Hemorragia maligna, Obstrucción maligna, Endoprótesis endorrectal, Ablación con láser INTRODUCCIÓN En 2009, se registraron aproximadamente 41.000 nuevos casos de cáncer de recto en los Estados Unidos 1. En general, 70 a 80 de los pacientes que presentan presentan enfermedad resecable y se tratan de forma curativa. De estos pacientes, cerca de 40 desarrollan recurrencia, siendo la mayoría no candidatos a re-tratamiento con intención curativa 2. El objetivo de las operaciones de intención curativa es eliminar todas las enfermedades presentes. Por el contrario, el objetivo de las operaciones intencionales paliativas es aliviar los síntomas y, por definición, dejar la enfermedad residual local o metastásica. Aproximadamente la mitad de los pacientes con cáncer rectal pueden ser candidatos a tratamiento paliativo en algún momento durante su proceso de enfermedad, ya sea debido a la enfermedad localmente avanzada o metastásica en el momento de la presentación, o el desarrollo tardío de las metástasis [3]. Las estrategias de tratamiento paliativo para el cáncer rectal en estadio avanzado deben individualizarse según los síntomas de los pacientes. La quimioterapia para la enfermedad metastásica es la recomendación actual para pacientes asintomáticos 4. Los pacientes sintomáticos pueden presentar desafíos particularmente difíciles y pueden ser tratados con quimioterapia o terapia combinada de quimiorradiación junto con un procedimiento, si es necesario, para aliviar sus síntomas. Las intervenciones locales a menudo pueden tratar eficazmente los síntomas y aumentar la calidad de vida. Las opciones incluyen resección extirpatoria, procedimientos de derivación, stenting endoscópico y fotocoagulación con láser o argón. La elección del tratamiento depende en parte de los síntomas del paciente, la edad, las condiciones comórbidas y la extensión de la enfermedad. Aunque la opción de tratamiento más apropiada no siempre es evidente, un enfoque cuidadoso multidisciplinario con el cirujano desempeñando el papel central de determinar cuando la intervención quirúrgica agresiva se garantiza puede asegurar que se diseña la estrategia de tratamiento más apropiada. Los objetivos en paliación deben incluir el alivio de los síntomas, mejorar la calidad de vida y mejorar la comodidad 5. En este sentido, revisamos la literatura actual pertinente sobre diversas estrategias de tratamiento, ya que están relacionadas con el tratamiento paliativo del cáncer de recto. EVALUACIÓN El cáncer rectal se define como una lesión maligna dentro de los 15 cm del borde anal según se observa mediante una proctoscopia rígida 6 -8. Posterior a la confirmación histológica de diagnóstico a través de la biopsia del tumor, el estudio inicial de la extensión de la enfermedad guía el tratamiento posterior [4, 9]. La estadificación apropiada es esencial ya que las decisiones sobre la terapia neoadyuvante versus adyuvante y la intención quirúrgica operativa versus paliativa se basarán en estadios clínicos. El paciente debe someterse a una proctoscopia para determinar la distancia desde el borde anal, así como la colonoscopia para interrogar todo el colon para las lesiones sincrónicas. La imagen transversal del tórax, el abdomen y la pelvis junto con el ultrasonido endoscópico (EUS) puede evaluar la profundidad de la penetración del tumor o la invasión de las estructuras locales, el estado de los ganglios linfáticos y la presencia de enfermedad metastásica 9,10. Aunque la EUS tiene sensibilidad y especificidad apropiadas para diferenciar la invasión de la musculares propia (94 y 86), así como la invasión del tejido perirrectal (90 y 75), la resonancia magnética (RM) ha demostrado ser un complemento importante para la estadificación precisa del cáncer rectal como Pocillo 9, 11, 12. Se ha encontrado que la resonancia magnética tiene una precisión diagnóstica de 85 para el estadio en T con 57 -85 de precisión para identificar correctamente la diseminación a los ganglios linfáticos. Además, la relación con la fascia mesorrectal junto con la detección de invasión de órganos adyacentes es superior utilizando IRM versus EUS 13-18 . Además de la imagenología, un antígeno carcinoembrionario preoperatorio combinado con valores básicos de laboratorio, historia completa y examen físico completo para evaluar el estado de desempeño y la comorbilidad desempeñan un papel importante en el trabajo preoperatorio, ya que estos factores determinan significativamente la elección de la intervención 19. Cuando la evaluación del pretratamiento ha determinado que un paciente ya no es apropiado para la intención curativa debido a la presencia de metástasis a distancia oa una invasión local que impide una resección marginal negativa, la calidad de vida y el alivio de los síntomas deben convertirse en el foco principal. En general, los hallazgos indicativos de la no-resistencia se utilizan para predecir la capacidad de lograr la resección con márgenes negativos. En las situaciones presentadas en la Tabla 1, se obtienen márgenes negativos en 6 a 36 de los casos y la extirpación quirúrgica puede resultar en una discapacidad postoperatoria significativa 20. Sin embargo, la resecabilidad de la enfermedad debe ser evaluada por un cirujano experimentado. En un estudio de Mathis et al 21, los pacientes que inicialmente se consideraron localmente no resecables, secundarios a cáncer de colon primario avanzado y cáncer rectal, fueron tratados con terapia multimodal agresiva y se encontró que tenían una supervivencia media de 3,7 años. Por el contrario, la estratificación de la decisión debe estar influenciada por la supervivencia esperada en aquellos pacientes evaluados adecuadamente y determinados a no ser candidatos a una resección agresiva. Consideración de las intervenciones quirúrgicas se incluye más adecuadamente en la conversación de tratamiento paliativo para los pacientes con resultados esperados superior a 6 meses 19, 22 -25. Contraindicaciones para la intervención quirúrgica resectiva Aproximadamente 50 de los pacientes presentan metástasis a distancia o desarrollan metástasis a distancia después del tratamiento primario. Aquellos que no pueden ser tratados de manera curativa deben tener cuidado guiado por los deseos del paciente, el estado funcional, la duración esperada de la vida, y la extensión de la enfermedad y los síntomas debilitantes. En un estudio de Law y cols. 26, los síntomas de presentación más comunes de los pacientes sometidos a intervención paliativa para el cáncer colorrectal fueron obstrucción intestinal y sangrado rectal. En otro estudio, 42 de los pacientes que se presentaron para tratamiento paliativo fueron obstruidos, 37 de los pacientes tuvieron sangrado rectal y 5 fueron asintomáticos, el resto (16) experimentaron dolor o descarga rectal 27. Teniendo en cuenta los síntomas de presentación y la condición subyacente del paciente, el tratamiento paliativo se puede dividir en tratamiento quirúrgico versus no quirúrgico. ESCENARIOS CLÍNICOS Y OPCIONES DE MANEJO Obstrucción Los pacientes con cáncer de recto pueden presentar cualquier número de síntomas que estimulen la evaluación (por ejemplo, sangrado, perforación, dolor abdominal, anemia, hematoquezia, tenesmo y malestar) y 10-25 de los pacientes con síntomas obstructivos 19, 22, 26, 28. Este escenario clínico requiere una evaluación oportuna y completa del paciente para su resecabilidad y su potencial para la curación, ya que estos pacientes a menudo requieren una intervención quirúrgica urgente, si no urgente 28. Rosen analizó retrospectivamente a 116 pacientes que inicialmente presentaban cáncer colorrectal en estadio IV y encontró que 26 presentaban síntomas obstructivos 22. En otro estudio, aunque el síntoma más común que precipitaba la evaluación médica en el cáncer colorrectal avanzado era el sangrado (24), Law et al 26 encontraron que la obstrucción (23) junto con el cambio en los hábitos intestinales (15) comprendía una proporción significativa de presentaciones de pacientes. Phang y cols. 29 encontraron que casi 10 de los pacientes con cáncer de recto presentaban una obstrucción intestinal y requerían alguna intervención de emergencia. En esa serie, los pacientes que se sometieron a resección primaria del tumor en el momento de la cirugía de emergencia tenían peor supervivencia general y mayores tasas de recidiva local que aquellos pacientes que recibieron cirugía electiva. Datos como estos apoyan la noción de que las intervenciones distintas de la resección quirúrgica deben ser entretenidas en aquellos pacientes con cáncer de recto que se presentan en una situación de emergencia. Enfoque no operatorio: Los stents metálicos autoexpansibles se han utilizado ampliamente para mantener la permeabilidad en el árbol biliar y el esófago. La transición al stent endorrectal se describió en los informes de casos en 1995, y desde entonces, su uso ha aumentado con el desarrollo de stents diseñados específicamente para su uso en el intestino grueso [30]. Los stents endorrectales presentan una opción potencial para tratar el cáncer rectal obstructor. Cuando se utilizan en este contexto, pueden ser tratamiento definitivo en el paciente con enfermedad generalizada, o servir como puente a la resección primaria electiva y anastomosis en el paciente con obstrucción aguda. Los stents metálicos autoexpansibles (SEMSs) son tubos metálicos expandibles colocados en un estado colapsado a través del tumor obstructivo bajo guía fluoroscópica, guía endoscópica o un procedimiento combinado 31. Se utilizan varios stents y cuando se despliegan se expanden para aliviar la obstrucción causada por el crecimiento del tumor. Los stents colónicos dedicados son generalmente abocinados en los extremos con un diámetro de cuerpo medio más pequeño y difieren con respecto a la longitud y el diámetro. Por lo tanto, los stents apropiados se pueden seleccionar basados ​​en la localización y la longitud de la lesión así como la severidad de la obstrucción. Ejemplos de stents disponibles incluyen el Z-stent colónico (Wilson-Cook Medical, Winston-Salem, NC, EE. UU.) con diámetros extremos de 25 mm de diámetro medio y 28 mm y el Stent Colónico Ultraflex Precision (Microvasive, Boston Scientific Corp. Natick, MA, EE. UU.) con diámetros de 25 mm de cuerpo medio y 30 mm de diámetro final. El escenario del paciente presentado en la Figura 1 muestra una colocación exitosa del stent utilizando una combinación de guía fluoroscópica y endoscópica. Un paciente joven fue diagnosticado con un cáncer obstructor en el recto superior. La tomografía computarizada demostró hallazgos consistentes con metástasis peritoneales. Se le remitió a un stent endorrectal para aliviar la obstrucción. R: Radiografía simple simple. Una vez desplegado, el stent eventualmente se incorpora en el tumor y tejido circundante a través de la necrosis de presión, lo que permite el anclaje y previene la migración 32. Los procedimientos del stent son generalmente bien tolerados con la sedación mínima requerida para la colocación, que los convierten en una opción atractiva para la paliación de la obstrucción. De hecho, una revisión sistemática reciente de 88 estudios con 1785 pacientes que se sometieron a colocación de SEMS para el alivio de la obstrucción colorrectal maligna informó una tasa de éxito mediana de 96,2, con el alivio de los síntomas obstructivos 92 del tiempo 31. Cuando ocurrió el fracaso, la causa más común fue la incapacidad de pasar un alambre guía a través de la anatomía tortuosa. En el seguimiento, 90,7 de los pacientes en 11 de los estudios que informaron resultados tuvieron un stent de patente al momento de la muerte o en el punto final durante una duración media de 106 d 31. Estudios como estos indican que los stents se pueden colocar con éxito en la mayoría de las situaciones, ya sea como un puente a la cirugía o para la paliación definitiva. Lamentablemente, pocos ensayos controlados aleatorios han comparado la eficacia de los SEMS y la cirugía de cáncer rectal incurable y obstructivo. En un estudio no aleatorio, prospectivo, los pacientes fueron sometidos a la colocación de SEMS o cirugía paliativa de obstrucción, no resecable cáncer rectal. SEMS fue colocado con éxito en 38/40 pacientes con una duración media de 269 d 33. Aunque el grupo de stent fue estadísticamente mayor con mayor clasificación de ASA, la supervivencia media fue de 296 d en el grupo de stent vs 234 d para el grupo de cirugía. La duración de la estancia hospitalaria en el grupo de stent fue de 2 d vs 9,5 d en el grupo quirúrgico. Además, las complicaciones que requerían intervención se produjeron en 19 de los pacientes con stent sin mortalidad postoperatoria frente a 32 en el grupo de cirugía con 5 de mortalidad. Estos resultados son consistentes con la conclusión de que la intervención quirúrgica no confiere ventajas significativas de supervivencia y que los SEMS deben considerarse una alternativa razonable 33. Otra serie de Alemania ha encontrado que muchos pacientes son relevados de su obstrucción y nunca requieren cirugía adicional. Herner et al 34 han encontrado que 26 de 33 (79) pacientes tenían alivio a largo plazo de la obstrucción intestinal. Además, 20 pacientes murieron con el stent en su lugar a una media de 5,3 meses y no requirió intervenciones quirúrgicas. Los hallazgos de este grupo corroboran los de otros que indican que los SEMS son una opción segura para el tratamiento de una obstrucción maligna del intestino grueso. En general, los SEMS están asociados con menos riesgo, menor estancia hospitalaria y menos morbilidad y mortalidad que la resección quirúrgica o la derivación. Aunque un cierto porcentaje de pacientes con colocación de stent puede requerir una intervención quirúrgica subsecuente, SEMSs parece tener un papel apropiado en las opciones terapéuticas para la paliación de la obstrucción. De hecho, la mortalidad después de la cirugía para la obstrucción del intestino grueso maligno en la mayoría de las series es de 5 -10, con un estudio que informa 18 de mortalidad después de la cirugía para la obstrucción del cáncer de colon 22, 35 -40. Las complicaciones postoperatorias se encuentran entre 20 y 30 en la mayoría de las series, con un estudio con 54 complicaciones postoperatorias 22, 35 -40. Las complicaciones después de la colocación del stent, tales como sangrado, malposición y perforación pueden ocurrir tempranamente después del despliegue. Las complicaciones tardías después de la colocación del stent incluyen la migración del stent y la oclusión. Dada la limitada esperanza de vida de la población de pacientes en la que los stents se colocan normalmente, las complicaciones a largo plazo o los fracasos han sido difíciles de evaluar. Se han documentado complicaciones a largo plazo tales como obstrucción en aproximadamente 15 de los pacientes. Estas complicaciones fueron tratadas con éxito en todos los casos con otro procedimiento endoscópico [34]. El sangrado fue una complicación rara (5 de los pacientes) que fue tratada con electrocoagulación endoscópica. En esta misma serie, fracaso a corto plazo se produjo en aproximadamente 20 de los pacientes e incluyó la migración del stent, dolor pélvico severo, expansión del stent incompleta y la incontinencia [34]. La perforación es una complicación especialmente mórbida en que la violación del colon o recto tiene consecuencias significativas para estos pacientes que a menudo están bastante debilitados de su proceso de enfermedad primaria. Esta complicación puede ocurrir como resultado de la sobreexpansión en el lecho tumoral o necrosis de presión en el colon normal. Las tasas de perforación son aproximadamente 5 y el tratamiento quirúrgico requiere una intervención quirúrgica de alto riesgo 31. Song et al 41 han encontrado que la tasa de perforación es de aproximadamente 10. Aunque un paciente en su serie murió en última instancia como resultado directo de la perforación, no hubo diferencias significativas en la supervivencia media entre los pacientes con y sin perforación. Enfoque operatorio: Los pacientes con obstrucción que requieren un abordaje quirúrgico pueden ser tratados con resección del tumor primario o con un estoma desviador. Debido a las limitaciones asociadas con la pelvis y la proximidad de estructuras con extensión y fijación tumoral, la resección completa a menudo requiere exenteración pélvica o extracción de otros órganos junto con el tumor primario 19. Estas operaciones tienden a ser mórbidas y una opción menos que ideal en el paciente con una esperanza de vida limitada. Por lo tanto, una colostomía es la operación preferida en el paciente con una obstrucción maligna aguda del intestino grueso. El sigmoide y el colon transverso son los conductos más comúnmente utilizados para crear una colostomía en bucle [42]. Otras situaciones que requieren intervención quirúrgica son aquéllas en las que un SEMS está contraindicado. Por ejemplo, el paciente con cáncer en la proximidad del canal anal (a 3 cm) puede tener dolor anal intracable, tenesmo e incontinencia después de la colocación de un SEMS 34. Desviar la colostomía puede aliviar eficazmente los síntomas obstructivos y evitar estos síntomas intratables. Además, un estrechamiento extendido que implica un segmento largo del lumen con angulación significativa puede hacer la colocación de SEMS imposible y el intento puede ser de alto riesgo. La dificultad para pasar el alambre o la dilatación del globo antes del stent de la estenosis puede resultar en perforación, con estas obstrucciones difíciles que requieren cirugía de emergencia 41. La formación de colostomía puede ser la mejor alternativa en estos casos 42. Se puede colocar una colostomía desviadora usando un abordaje laparoscópico o abierto. La derivación fecal laparoscópica es una alternativa atractiva en pacientes con obstrucción. Los pacientes tienen incisiones más pequeñas con menor dolor asociado, menor estancia hospitalaria, un comienzo más rápido para regresar de la función intestinal, menos complicaciones postoperatorias, y el potencial para iniciar la quimioterapia en un intervalo más corto en comparación con las operaciones abiertas 19, 43, 44. Sin embargo, el abordaje laparoscópico puede ser difícil en este contexto ya que el colon a menudo se dilata masivamente y la manipulación del órgano grande puede ser imposible. Una situación particularmente traicionera se presenta en el marco de la cirugía de descompresión de emergencia en la que la mortalidad se aproxima a 20, una complicación se produce en casi 50, con la mitad de los pacientes incurrir en un estoma permanente [45]. Además, las complicaciones resultantes del estoma son mayores en pacientes sometidos a cirugía de urgencia 46. En este contexto, un stent rectal expansible puede colocarse como un puente a la cirugía o como paliación definitiva. En la reciente revisión exhaustiva de stents endorrectales, los pacientes fueron capaces de someterse a cirugía electiva 2-16 d después de la colocación del stent. Las tasas de anastomosis primaria para la cirugía electiva después de la colocación del stent fueron el doble de la cirugía de emergencia por obstrucción con menor estancia hospitalaria, disminución de la morbilidad y disminución de la mortalidad en el grupo de cirugía electiva 31. Los efectos negativos sobre la calidad de vida y las complicaciones asociadas con una colostomía permanente son otras razones sólo para abordar la obstrucción operativamente en aquellos pacientes que no son susceptibles de otros abordajes no operativos 47. Las complicaciones directamente relacionadas con la colostomía pueden ocurrir en hasta un tercio de los pacientes, e incluyen irritación de la piel, fuga, prolapso, dolor, necrosis parcial y retracción 19, 48, 49. Conjuntamente con estas complicaciones, los pacientes son más propensos a sentirse restringidos socialmente como resultado de su colostomía cuando ocurren eventos como fuga, prolapso o retracción 50. Además, muchos pacientes son infelices después de la operación, sosteniendo que su educación no era suficiente para prepararlos para hacer frente a la colostomía 51. En un estudio que evaluó la satisfacción del paciente después de la colocación de colostomía en el cáncer colorrectal, 31 de los pacientes estaban insatisfechos con la información recibida con respecto al procedimiento de colostomía 52. Un estudio adicional de Nugent y cols. 53 ha revelado que sólo 65 de los pacientes se sintieron suficientemente informados acerca de lo que implica una ostomía. Además, entre 20 y 35 pacientes sintieron un impacto significativo en la calidad de vida, incluyendo cambios en el trabajo, en los viajes o en los hábitos sociales, los pacientes expresaron su deseo de complementar las deficiencias con más asesoramiento y seguimiento. De hecho, se ha demostrado que la educación preoperatoria intensiva dirigida por una enfermera con experiencia en el cuidado del estoma mejora los resultados postoperatorios 54. A pesar de estos problemas, la desviación fecal sigue siendo una opción para el alivio de los síntomas en esta población de pacientes, y la conversación con el paciente para abordar cualquier preocupación puede aliviar las reservas y mejorar los resultados. La resección del tumor primario es ocasionalmente indicada y puede proporcionar una calidad de vida razonable en el postoperatorio en pacientes seleccionados. Los procedimientos más comúnmente realizados para la resección paliativa incluyen resección abdominoperineal (APR), procedimiento de Hartmann, resección anterior baja (LAR) y exentación. Estas operaciones se utilizan menos comúnmente para la obstrucción debido a la corta duración esperada de la supervivencia del paciente. La decisión entre APR, LAR o Hartmann depende de la ubicación y el tamaño del tumor, la comorbilidad y la capacidad de lograr márgenes claros. Cuando se aborda un tumor rectal en el que la resección no impide la preservación de la función del esfínter, la intervención probablemente incluiría resección baja versus procedimiento de Hartmann. Una ventaja de utilizar LAR es la continuidad intestinal de mantenimiento y la continencia fecal. Sin embargo, si hay una función anal predecible pobre o preocupación por la anastomosis en un campo irradiado, la formación de una ostomía de derivación proximal niega las ventajas de LAR sobre el procedimiento de Hartmann 42, 55. Con respecto al cáncer de recto bajo, una ventaja de la operación de Hartmann sobre APR es la evitación de una herida perineal y las complicaciones asociadas de cicatrización de heridas 56-58. La operación de Hartmann requiere disección quirúrgica debajo del tumor para la resección apropiada, por lo tanto, los estudios han reportado una mayor incidencia de absceso pélvico que ocurre con APR 57, 59. Sin embargo, al investigar los resultados de los pacientes después del procedimiento de Hartmann versus APR para la paliación en el cáncer rectal de baja estatura (aproximadamente 5-5,5 cm desde el borde anal), los pacientes tenían tasas similares de infección de la herida abdominal, dolor pélvico / abdominal y complicaciones del estoma, APR grupo tuvo una incidencia de 46 sepsis de la herida perineal y 38 incidencia de dolor de la herida perineal [57]. En contraste, si el cáncer de recto involucra el esfínter anal, APR es la opción quirúrgica preferida 42. La exenteración pélvica se considera una resección radical extendida en la cual se extraen órganos circundantes. Esta operación debe ser evitada cuando el objetivo de la operación es el de paliación de los síntomas, ya que la operación generalmente está llena de complicaciones y proporciona poca o ninguna mejora en la calidad de vida 60. La exenteración anterior incluye la resección de los órganos pélvicos anteriores la exenteración posterior implica una sacrectomía parcial cuando se extirpa el tumor y la exenteración completa se realiza cuando ocurre una invasión significativa de la mayoría de las estructuras circundantes 20. La tasa de mortalidad de estos procedimientos cuando se realiza para el cáncer rectal recurrente varía de 0,6 a 5 a 30 d, con morbilidad de 30 a 60 y rescate del esfínter de 5 -15 20. Por lo tanto, los pacientes que se someten a una resección prolongada pueden experimentar una estancia prolongada en el hospital, así como mayores tasas de complicaciones postoperatorias y reingresos, mientras que todavía requieren la formación de un estoma. Ha habido informes de mejora de los síntomas y mejora de la calidad de vida cuando se realiza en individuos sintomáticos con enfermedad irresecable 19. Sin embargo, la exenteración pélvica se realiza raramente para la paliación de síntomas en pacientes sintomáticos con cáncer rectal no resecable. Sangrado Abordaje no operatorio: La ablación con láser es una modalidad de tratamiento bien establecida para la paliación del cáncer rectal, en la que se utiliza la endoscopia para suministrar energía enfocada a la lesión rectal 61. El láser más utilizado es el láser de granito de argón de itrio de neodimio (Nd: YAG), que tiene la capacidad de tratar lesiones sangrantes y vaporizar el tejido tumoral. La energía se puede suministrar para promover la necrosis o la vaporización coagulativa dependiendo de la meta del tratamiento, con los tratamientos repetidos generalmente necesarios 61. La ablación con láser se ha utilizado para paliar la obstrucción en el carcinoma rectal inoperable, especialmente en los casos en que el crecimiento tumoral causa obstrucción, urgencia o tenesmo después de la colocación del stent. Sin embargo, la ablación con láser se ha utilizado mejor en los casos en que la hemorragia es el síntoma prominente. La coagulación se alcanza generalmente después de 2-5 sesiones en 80 -90 de pacientes con complicaciones que van de 2 a 15 [61]. En un estudio realizado por Rao et al 62, 8/11 pacientes fueron tratados mediante ablación endoscópica con láser para sangrado, con un intervalo mediano sin síntomas de 10 meses. El promedio de episodios de tratamiento fue seis, con una tasa de éxito global inmediato de 91. Otro grupo que utilizó la terapia con láser de diodo endoscópico para el cáncer rectal no resecable encontró un alivio a largo plazo de los síntomas en 51/57 pacientes. La obstrucción se alivió en 22/24 pacientes y la hemorragia controlada en 29/30 27. Las complicaciones asociadas con la ablación con láser ocurren en 2 -15 de los pacientes 61, 62. La mayoría de las complicaciones informadas tienden a ser menores, sin embargo, la perforación que requiere laparotomía se produjo en 2/57 pacientes en un estudio de terapia con láser [27]. Además, la paliación exitosa se vuelve menos probable que se logre con la mejora de la supervivencia global. Además, la ablación es relativamente ineficaz con tumores de segmento largo o circunferenciales, o con segmentos angulados del recto. A pesar de estos aspectos negativos, la ablación con láser es un costo relativamente bajo, modalidad mínimamente invasiva para la paliación de la hemorragia que proporciona resultados aceptables en individuos de alto riesgo. La coagulación con plasma de argón (APC) utiliza el electrocauterio para ionizar el gas argón que actúa para fulgar la neoplasia y los vasos sangrantes. Se ha utilizado en cirugía abierta para lograr hemostasia en hemorragia difusa superficial. Esta coagulación de superficie es bastante eficaz y por lo tanto APC se ha convertido en más ampliamente utilizado que la terapia con láser en muchos centros para la paliación de la hemorragia [61]. Debido a la profundidad mínima de penetración (2-3 mm), con coagulación de tejido concomitante y eficiente, el riesgo de perforación disminuye en comparación con el de la terapia con láser. Sin embargo, debido a su penetración limitada, no es tan eficaz para aliviar la obstrucción. En comparación con la terapia con láser, APC es más fácil de usar, más barato y más portátil, lo que proporciona una opción atractiva para paliar el sangrado en un paciente con cáncer de recto en estadio avanzado. También se ha encontrado que la quimioterapia proporciona mejoría sintomática dentro de 1-2 semanas de iniciar la terapia, especialmente en casos de obstrucción o sangrado inminente. En un estudio realizado por Poultsides de 233 pacientes con enfermedad metastásica sincrónica y tumor primario no resecado, 217 (93) nunca requirieron paliación quirúrgica de su tumor primario, con sólo 16 pacientes (7) que requirieron cirugía de emergencia para obstrucción o perforación del tumor primario 63. Estos datos indican que muchos pacientes pueden ser tratados con terapia sistémica sola como paliación preventiva, con la advertencia de que requiere un cierto período de tiempo para producir el efecto deseado. Además de la hemorragia, los pacientes que se presentan con una enfermedad localmente avanzada o recurrente a menudo experimentan dolor pélvico secundario a la participación de estructuras nerviosas dentro de la pelvis, o de la participación del sacro. La radioterapia puede aliviar el dolor y el sangrado en 75 de los pacientes por una duración mediana de 6-9 meses [64]. El rango de dosis estudiado varió de 20 a 60 Gy. Sin embargo, la radioterapia no ha demostrado conferir un beneficio de supervivencia y se utiliza mejor para la paliación de los síntomas en pacientes con esperanza de vida corta (6 meses) [65]. Fuera de la paliación para el dolor y el sangrado, la radiación de haz externo juega un papel integral en el tratamiento multimodal del cáncer de recto. En pacientes con enfermedad localmente avanzada o recurrente, la radiación debe ser utilizada como terapia multimodal para enfermedades potencialmente resecables 64. Abordaje operativo: Las opciones quirúrgicas para el tratamiento de la hemorragia son similares a las del tratamiento de la obstrucción. Sin embargo, a diferencia del paciente con una lesión obstructiva grande, el tumor hemorrágico puede ser más pequeño y más susceptible a las opciones de escisión local o transanal (TAE). Aunque no es una operación curativa para el cáncer de recto localmente avanzado, TAE para el cáncer rectal puede proporcionar un alivio sintomático del sangrado. Transanal endoscopic microsurgery has been successfully used for this indication 66 ,67 . Asymptomatic patients One of the principal concerns when evaluating an asymptomatic patient with metastatic rectal cancer is whether the primary lesion itself will become symptomatic, and necessitate intervention in order to avoid debilitating complications. This concern is what traditionally prompted surgical resection of primary disease, even in asymptomatic individuals. Proponents state that extirpation of the primary tumor can preclude development of obstruction, perforation or bleeding, thus avoiding a surgical emergency in already compromised patient receiving chemotherapy 68 . However, patients who are unfit candidates for complete resection do not achieve survival benefit with excision of the primary tumor 38 ,69 ,70 . Additionally, multiple studies have confirmed that asymptomatic or minimally symptomatic patients with incurable colon and rectal cancer have a low risk of developing debilitating symptoms prior to death from progressive disease 19 ,38 ,63 ,65 ,71 -73 . Tebutt et al 71 have evaluated patients undergoing chemotherapy for metastatic disease, of whom, a subset had undergone resection of the primary, while another cohort initiated chemotherapy immediately after diagnosis. There was no difference in obstruction, peritonitis, gastrointestinal bleed or fistula formation between the two groups. Similarly, in a report by Scoggins et al 38 , operative intervention was required in only 9 of patients managed initially without resection (chemotherapy subset), while morbidity and mortality were 30 and 5 , respectively, for asymptomatic patients undergoing initial operation. In a study by Poultsides et al 63 which has investigated outcomes in patients with synchronous colorectal metastases treated with chemotherapy, 217 out of 233 (93 ) patients never required intervention for perforation, bleeding, obstruction or any other cancer-related complication. From these studies, it is apparent that, for asymptomatic individuals with unresectable metastatic disease, chemotherapy is the appropriate first-line therapy, and surgical resection without removal of all tumor burden will result in delay in starting therapy. In contrast to systemic treatment alone, certain patients with advanced stage metastatic rectal cancer benefit from combined surgical resection and systemic therapy. The discussion regarding resection of metastatic foci for curative intent is extensive, therefore, it will be briefly reported here. When resection of a primary tumor combined with metastectomy was performed with curative intent, overall 5-year survival rates range from 35 to 58 , which significantly surpassed the 5-year survival attained by non-curative resection or systemic treatment alone 74 -79 . With the development of newer biological agents, combined with more efficacious combination chemotherapy and improvement in surgical techniques that increase the efficacy and safety of resection, the number of potentially curable patients with disease amenable to resection has increased. Patients who present with widespread disease should be evaluated for surgical resectability at 2-mo intervals during cytotoxic chemotherapy 4 . The purpose of re-evaluation is to ascertain whether response to therapy has reduced the malignant neoplasm to a state in which R0 resection may be achieved 80 . Coincident with this, expanding criteria for patients amenable to safe resection of rectal cancer metastases has allowed allocation of patients into the category versus palliative measures. Therefore, understanding which patients should be considered for curative treatment provides an appropriate cohort that should be considered for palliation. Traditionally, specific characteristics of metastases in colorectal cancer have governed suitability for liver resection. These include rather, only microscopically negative margins are a requisite for survival benefit 75 ,82 ,83 . Furthermore, addressing extra-hepatic disease (specifically pulmonary metastases), plausibility of R0 resection should be the preferential concern dictating tumor resectability. Investigations have demonstrated survival benefit in those patients with both liver and pulmonary metastases that were amenable to margin-negative resection 86 -90 . Similar to evaluation of liver metastases, isolated pulmonary metastases have been extensively investigated with the consensus that resection of pulmonary metastases with microscopically negative margins portends a favorable prognosis compared to chemotherapy alone 81 ,86 ,88 ,89 ,91 ,92 . From these types of data, it is obvious that evaluation of a patient with metastatic disease is complicated and the treatment plan should be jointly developed by a team of well-trained medical, surgical, and radiation oncologists. Chemotherapy The presence of synchronous metastases clearly decreases survival. However, those patients who are surgical candidates and can have all sites of disease removed have a better overall prognosis 93 -95 . On the other hand, individuals who do not fall into the category of resectable advanced stage disease, and are also asymptomatic, should have systemic treatment initiated expeditiously after diagnosis. Since the approval by the FDA in 1962 of 5-fluorouracil (5-FU) for systemic treatment of colorectal cancer, advances in our understanding of the molecular alterations that accrue in malignant colorectal disease have enabled significantly more efficacious chemotherapeutic regiments 96 . Moreover, specific characterization of the mechanism of action of various cytotoxic agents also has contributed to increasingly potent combination therapies. Utilized as monotherapy, 5-FU has generated response rates of 10 -15 in patients with advanced colorectal cancer 97 . Early modifications included addition of folinic acid (leucovorin) which increases the efficacy of 5-FU, as well as varying the method of administration (i. e. bolus vs continuous infusion), which demonstrates a higher response rate and increased overall survival (OS) in the continuous infusion group 96 -98 . An oral formulation, capecitabine, also has become available and was approved by the FDA in 2001. A subsequent landmark in the development of a pharmaceutical regimen arose upon inclusion of agents such as irinotecan and oxaliplatin in the armamentarium against colorectal cancer. Irinotecan, a topoisomerase I inhibitor, had initially demonstrated improved outcomes (overall survival, quality of life) vs supportive care alone in patients whose metastatic disease had progressed while on the standard chemotherapeutic regimen of 5-FU and leucovorin 99 . Additionally, in a similar study comparing irinotecan and 5-FU infusion in patients not responding to or progressing while on first-line 5-FU/leucovorin, patients within the irinotecan arm benefitted from increased progression-free survival (PFS) in conjunction with OS 100 . Consequently, irinotecan has been evaluated as first-line therapy in combination with bolus 5-FU and leucovorin (IFL), as well as infusional 5-FU and leucovorin (FOLFIRI). Because the addition of this new agent generated favorable results (increased PFS and OS), irinotecan has been incorporated into the armamentarium of primary chemotherapeutic treatments for metastatic disease 96 ,101 ,102 . Concordantly, oxaliplatin, a third-generation platinum complex, has demonstrated efficacy as an antitumor agent in advanced stage colorectal cancer patients with documented progression on standard fluorouracil-based chemotherapy 103 ,104 . This again prompted further evaluation of the efficacy of the platinum agent when administered in conjunction with 5-FU/leucovorin. In an equivalent manner to irinotecan, oxaliplatin demonstrated comparably favorable results (longer duration of PFS, higher response rate) when incorporated with leucovorin and 5-FU compared with the latter two agents alone 105 . Oxaliplatin potentiation of 5-FU cytotoxic activity has resulted in modification of first-line chemotherapy in which folinic acid, fluorouracil, and oxaliplatin (FOLFOX) has emerged as a therapeutic standard for metastatic disease. In order to determine the best first-line agent for treatment of colorectal cancer, a randomized controlled trial was conducted evaluating FOLFOX and IFL 106 . This trial demonstrated an improved response to FOLFOX, thereby establishing this regimen as the new gold standard for the treatment of metastatic disease. This postulation was succeeded by the hypothesis that utilization of all three active drugs (5-FU, oxaliplatin, irinotecan), as well as infusional (and not bolus) 5-FU, were the underlying etiologies of increased survival 96 . A trial comparing first-line FOLFOX6 vs FOLFIRI (folinic acid, fluorouracil, irinotecan) followed by FOLFIRI and FOLFOX6 respectively was conducted to determine the appropriate sequence of combination chemotherapy. OS was comparable in both groups (20.6 mo vs 21.5 mo), which was longer than OS in previous studies that have evaluated protocols with only two active drugs (oxaliplatin and 5-FU or irinotecan and 5-FU) 95 . These results were corroborated by a meta-analysis that has investigated the synergistic impact on survival when implementing therapy with 5-FU, leucovorin, irinotecan and oxaliplatin during the course of treatment 107 . The improved understanding of the biology of colorectal cancer has led to the development of several new agents that are active against members of the growth factor family. Although several novel agents have been evaluated in a number of diseases, three select therapies have been approved by the FDA for use in metastatic colorectal cancer: bevacizumab (2004), cetuximab (2004), and panitumumab (2006) 96 ,108 . FDA approval of cetuximab and panitumumab was contingent upon tumor expression of epidermal growth factor receptor (EGFR) (which occurs in 70 -80 of human colorectal carcinomas), as demonstrated by immunohistochemistry 96 ,109 ,110 . However, differential expression of EGFR via immunohistochemistry does not seem to correlate with response to or benefit from anti-EGFR therapy 110 -112 . This finding engendered the question of whether different methods to ascertain EGFR levels in tumors (i. e. fluorescence in-situ hybridization, RT-PCR) are needed, or whether more specific markers exist that predict response to anti-EGFR treatment. As a result of numerous studies demonstrating association between KRAS mutation status and response to cetuximab/panitumumab therapy (discussed below), current recommendations are for use in colorectal cancer without specified KRAS mutations 4 ,113 ,114 . Cetuximab and panitumumab are high-affinity monoclonal antibodies (chimeric mouse/human IgG1 and human IgG2, respectively) directed against the extracellular ligand binding domain of EGFR. Their efficacy has been demonstrated in both irinotecan-based (FOLFIRI) and oxaliplatin-based (FOLFOX4) treatments 111 ,115 -117 . When bound by ligand, EGFR activation triggers a cascade of events that propagate growth signals that ultimately promote cell proliferation and survival 118 -120 . Within this signaling cascade lies KRAS, an intracellular G-protein that is mutated in 30 -50 of colorectal cancers when this genetic aberration occurs in specific codons (12 and 13), the resultant constitutively active protein is no longer dependent upon upstream input from EGFR 96 ,109 ,112 ,121 ,122 . The relevance of KRAS mutations becomes apparent for patients treated with anti-EGFR therapy: abolishing the upstream signal does not likely provide any benefit. This principle has been validated by several studies that have evaluated cetuximab treatment in metastatic colorectal cancer, and KRAS mutational status, in which only patients with wild-type KRAS show improved response, PFS and OS 109 ,116 ,120 -124 . Furthermore, this disparity in efficacy has also been observed in a study of KRAS mutational status and panitumumab therapy in refractory metastatic colorectal cancer 112 ,125 . Moreover, when evaluated as first-line treatment in conjunction with FOLFOX4, panitumumab increased PFS in patients with wild-type KRAS, while those with mutant KRAS suffered a decrease in PFS 115 . Heinemann has provided an excellent review of the clinical relevance of EGFR and KRAS status with respect to anti-EGFR therapy in patients with metastatic colorectal cancer 109 . Bevacizumab is a humanized monoclonal antibody directed against soluble vascular endothelial growth factor A (VEGF-A). The biological agent inhibits VEGF-A binding to vascular endothelial growth factor receptor, thus restricting angiogenesis, a process critical to tumor formation, invasion and metastasis 126 -128 . In 2004, a cardinal study investigating the benefit of bevacizumab addition to IFL therapy compared to IFL alone in patients with previously untreated metastatic colorectal cancer demonstrated increased response rate, PFS and OS in the group receiving the anti-angiogenic biological agent 129 . Additionally, in patients with disease progression after first-line irinotecan-based therapy, bevacizumab supplementation of FOLFOX4 generated increased PFS and OS versus FOLFOX4 or bevacizumab alone 130 . A subsequent study evaluating first-line bevacizumab or placebo combined with FOLFOX4 as well as capecitabine/oxaliplatin (XELOX) revealed two important findings. Addition of bevacizumab to oxaliplatin-based therapy increased PFS when used as first-line therapy 131 . Combination of capecitabine and oxaliplatin was not inferior to FOLFOX4 therapy 132 . To explore further the clinical effects of targeted therapeutics, in a phase IIIB trial in 2009, patients received oxaliplatin or irinotecan with bevacizumab, leucovorin and 5-FU as initial treatment for advanced systemic disease 133 . These patients were then randomly assigned to receive panitumumab or placebo. Remarkably, in the oxaliplatin-based group, those that received panitumumab showed decreased PFS and OS compared to the control group, while there was no difference seen with panitumumab addition in the irinotecan-based group 133 . In confirmation of this detrimental effect of combined anti-VEGF and anti-EGFR therapy, capecitabine, oxaliplatin and bevacizumab were administered as first-line therapy with or without cetuximab in patients with metastatic colorectal cancer, and addition of cetuximab resulted in decreased PFS 122 . Currently, according to the National Comprehensive Cancer Network guidelines, patients with unresectable, asymptomatic metastatic disease should undergo initial therapy consisting of one of the following: choice of FOLFOX, CapeOX or FOLFIRI, with or without bevacizumab or FOLFOX or FOLFIRI with or without cetuximab/panitumumab (specifically for disease characterized by wild-type KRAS gene) 4 . Alternatively, FOLFOX or FOLFIRI alone can be utilized in an attempt to render patients possible candidates for resection 4 . Additionally, concomitant use of anti-EGFR and anti-VEGF therapy should be avoided 4 . Patients should be re-evaluated after 2 mo to determine if conversion to resectability has been achieved. Symptomatic improvement is often seen within weeks of initiating chemotherapy, thus negating the need for local intervention 63 . With these regimens, response rates of approximately 50 have been achieved, with 50 reduction in bi-dimensional measurements occurring, and another 25 of patients demonstrating a minor response or stabilization 64 . In addition, chemotherapy is the only modality that has been demonstrated to increase survival in stage IV colorectal cancer, with median OS of 18-20 mo, which indicated that chemotherapy itself is effective for survival benefit and palliation of disease 4 . CONCLUSION Approximately 20 of patients presenting with rectal cancer have stage IV disease 1 ,134 . Therefore, a thorough knowledge of palliative options is required to optimize quality of life and provide the best chance of long-term survival. Patients undergoing palliative treatment have a relatively short duration of survival (median: 6-9 mo), with dismal 5-year survival rates (0 -5 ) 64 . This is especially true for patients who present symptomatically with obstruction, pain, bleeding and perforation. Patients undergoing chemotherapy for disseminated metastatic colorectal cancer have demonstrated median survival of 15-20 mo with various treatment options 4 . Therefore, when evaluating patients with metastatic rectal cancer, the patient s age, comorbidity, extent of disease, functional status, tumor characteristics, and symptoms must be taken into account to determine the best possible treatment approach. Given the fact that the majority of patients ultimately succumb to their disease, the constellation of factors must be utilized to provide the most effective relief with the minimum amount of morbidity and mortality. The patient with significant metastatic burden and a relatively unobtrusive primary tumor seems to benefit from the initiation of chemotherapy without further surgical therapy. Complications necessitating surgery are quite rare in this group of patients. However, symptomatic patients with significant burden of disease require a multidisciplinary team consisting of a surgeon, medical oncologist, gastroenterologist, and/or a radiation oncologist, to develop the most efficacious palliative intervention, to achieve the best goal-directed outcome for patients and family members. Footnotes Peer reviewer: Patricia Sylla, MD, General and Colorectal Surgery, Massachusetts General Hospital, WACC 460, 15 Parkman Street, Boston, MA 02114, United States S - Editor Tian L L - Editor Kerr C E - Editor Ma WH